Je vous propose aujourd’hui de parler de la prise en charge d’une lésion des ischio-jambiers. J’ai écrit voilà plusieurs mois un papier sur les appareils isocinétiques et le travail excentrique, sur la base d’un article du Dr Middleton de 1993. Par la suite, deux thérapeutes rompus aux appareils isocinétiques nous ont apporté leur expérience de l’utilisation de ces appareils, en rééducation et en évaluation. On a bien vu que, entre des mains expertes, l’apport de l’isocinétisme est particulièrement intéressant chez le sportif. Pour contrebalancer le propos, il m’a semblé logique de donner la parole à un kinésithérapeute qui a pour habitude de réaliser toutes ses rééducations sans l’aide de l’isocinétisme, avec conviction. Jean-Georges Cellier s’est occupé de nombreux sportifs, au plus haut niveau, footballeurs, sprinteurs, tennismen … Son approche et son expérience méritaient bien toute notre attention. La difficulté a été de mettre en page un échange très riche en essayant de respecter une suite logique d’évènements dans la prise en charge, tout en respectant scrupuleusement ses propos.

Bonjour Jean-Georges. Quel est ton parcours professionnel ?

J’ai fait mes études à Paris au début des années 80 (l’école de Dolto à La Salpêtrière). J’ai fait énormément de formation, en ostéopathie, l’étude du rachis, des lésions musculaires … Etant dans un sport-étude d’athlétisme, j’ai été confronté avec tous mes amis athlètes à énormément de lésions musculaires et c’est donc un sujet qui m’a intéressé très tôt dans mes études. Et en tant qu’ancien athlète, on m’a proposé très vite de venir travailler auprès de l’équipe de France d’athlétisme. J’étais alors basé à Boulouris dans le Var. C’est le Dr Jacques Pruvost, alors médecin fédéral, qui m’a proposé de venir travailler avec le pôle France dans les années 90. La question d’alors, c’était « comment peut-on avoir autant de déchirures des ischio-jambiers et accepter autant de récidives ? ». J’ai eu la chance de rencontrer un très grand physiologiste belge, le Pr Maréchal. Il m’a ouvert les yeux. J’en ai parlé aux entraîneurs de l’époque, à Guy Ontanon entre autres. Ça m’a amené à modifier mon approche. Et comme j’avais la matière avec mes athlètes, j’ai mis en place ma façon de faire auprès d’athlètes de très haut niveau.

Prenons le cas d’une déchirure des ischio-jambiers que tu suis depuis la première minute jusqu’au RTP. Quelles sont les éléments importants pour ta prise en charge initiale ?

La douleur est-elle survenue brutalement ou progressivement ? Si le joueur a ressenti une pointe, je comprime tout de suite parce que potentiellement il a déchiré des fibres. La localisation, je m’en moque un peu, au moins dans un premier temps. Je comprime toute la cuisse, du genou jusqu’à l’ischion. L’échographie, l’IRM, c’est le rôle du médecin. Ça va m’intéresser évidemment de connaître l’importance des lésions, la hauteur du décollement … mais ça ne va rien changer à ma méthodologie de travail. Ce que je veux, c’est que le chirurgien n’ait jamais d’hématome à évacuer. Tout le travail que l’on fait, c’est pour qu’il n’y ait pas de cicatrice. J’ai longtemps discuté avec le Pr Jean Henri Jaeger qui m’a raconté ses premières interventions sur les cicatrices musculaires. Ça m’a conforté dans l’idée qu’il faut comprimer le plus tôt possible. Tous ceux que j’ai vus avec des hématomes, ce sont ceux qui n’ont pas été comprimés correctement. Donc je comprime. Le froid n’est pas l’élément primordial. Au début oui, ça va soulager. Mais s’il n’y a qu’une seule chose à faire, c’est comprimer, méthodiquement. Avec la glace par-dessus, mais pas la poche de glace en-dessous.

Que proposes-tu pendant les premiers jours, durant la phase inflammatoire ?

Je laisse la compression pendant 5-6 jours, voire 8 jours. Même quand ça va très bien, je préfère laisser le bandage au début. Le froid, avec les Game Ready par exemple, ça marche bien. La pressothérapie je la mets autant que c’est possible. Je leur demande de garder les jambes en l’air à la maison. Quand je prends en charge le joueur, je vais faire mon examen évidemment, la palpation, mais surtout toutes les contractions isométriques pour savoir où se situe la lésion et dans quelles amplitudes on retrouve la douleur. Je commence les massages autour de la zone pour lever les contractures réflexes, pour drainer. Voilà ce que je fais les 3 premiers jours. 

Comment gères-tu le joueur jusqu’à la reprise de la course ?

Il y a un orage inflammatoire les premiers jours. On ne donne plus d’AINS maintenant, alors que ce n’était pas le cas il y a encore quelques années. Tout a évolué. Cette phase inflammatoire est nécessaire et il faut la respecter. Il va y avoir entre autres un mécanisme de détersion de la zone. Ce qu’il ne faut pas rater, c’est le début de la phase de réparation, de reconstruction. C’est très important de mettre des stimulations à ce moment-là. Je propose donc au joueur de marcher au bout de 2-3 jours, avec ou sans béquille, avec une petite flexion de genou, l’attaque du pas avec le talon, le déroulé du pied ... Le joueur a peur au début, il a quelques douleurs, mais au bout d’une demi-heure il te dit qu’il se sent mieux. 

A la main, sur la table, on va agir autour de la lésion, on va lever les contractures de défense. Au 3-4ème jour, en décubitus ventral dans un premier temps, je fais la cartographie de la douleur, sur toute l’amplitude de la flexion du genou, en isométrie. Peut-être qu’à 10-20° de flexion, il n’a pas mal par exemple. Mais à 30°, là il commence à avoir mal, jusqu’à 60° de flexion, et puis après plus de douleur à la contraction. Donc je connais la zone où je vais travailler sur la lésion, entre 30 et 60°. Ça va me servir pour mes mises en tension au cours du travail en isométrie. Je fais le même testing sur le dos, avec la flexion de hanche, je demande au joueur des contractions isométriques à différentes angulations. Je complète mon testing par l’étirement et la palpation bien sûr. Mais ce qui me renseigne surtout, c’est le testing dynamique. 

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Admettons que je retrouve la douleur de 30 à 60° de flexion. Alors je vais travailler dans cette zone en demandant des contractions isométriques de 6-7 secondes, en balayant toute la zone douloureuse. C’est un travail manuel, très léger, contrôlé. Toute la rééducation doit être INDOLORE, c’est très important. Parfois, j’appuie à 20 grammes au début, juste au seuil de la douleur. Et puis en continuant, après quelques contractions, tu te rends comptes que le joueur pousse un peu plus, à 200 grammes, 500 grammes … Je vais balayer toute la zone douloureuse comme ça, de la course externe vers la course interne, et retour vers la course externe, et ainsi de suite. Et ça ne te prend que 10 à 15 minutes d’effectuer ce travail, pas plus, avec des petites plages de repos. Les degrés qui ne sont pas douloureux ne m’intéressent pas tellement, parce que le but du travail c’est de travailler sur la lésion. 

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Pour justifier ce travail dans le secteur angulaire douloureux, il faut parler du collagène. Il réagit et s’oriente selon trois facteurs : la vascularisation (la zone doit être vascularisée, donc travaillée précocement), l’innervation (la lésion doit être stimulée nerveusement, en actif et non pas en électrostimulation) et la traction (c’est capital, la lésion est un peu comme un matériau à mémoire de force, c’est-à-dire que si tu lui tires dessus, le collagène va s’orienter). 

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En parallèle à ce travail, c’est beaucoup d’étirements, très doux, en manuel, pour effectuer ce travail de réorientation des fibres. En massage, on se rapproche de la lésion, on masse plus profondément. Après 7 jours, ça commence à être très fluide, très guidé. Je commence un petit travail excentrique à la main, je pousse à 300 grammes, un kilo. Et je travaille aussi beaucoup en pouliethérapie ou avec des élastiques. Un muscle, ce n’est pas que la force, il y a beaucoup de composantes. C’est la vitesse aussi, l’endurance musculaire, la pliométrie, l’excentrique. Je suis d’avis de faire un gros travail de réhabilitation musculaire. Et sur la table, on va inclure très tôt le travail de la hanche. Le travail va être très progressif. On travaille sur l’extension de hanche, tout en maintenant une flexion du genou. Au moment où le joueur plante les crampons au sol à pleine vitesse, il y a très peu de flexion du genou. Il va même plutôt tendre vers l’extension. En revanche, l’extension de hanche se fait à très haute intensité. Donc l’essentiel du travail sur les ischio-jambiers, ce n’est pas le genou, c’est la hanche. On le fait à la main au début, sur table, le joueur sur le dos, sa jambe sur mon épaule, toujours en isométrie. Je joue bien évidemment aussi sur les rotations de hanche et de genou, quelle que soit la position. 

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J’analyse toujours l’état de la lésion dans ma rééducation, à chaque début de séance. Il faut toujours savoir où on en est par rapport à la veille. Ça prend 3 minutes. Donc, la lésion, qu’elle soit proximale ou distale, je n’y pense pas en permanence. C’est mon testing qui va me le dire et me permettre d’orienter mon positionnement. Quels sont les secteurs douloureux ? Quelle est l’intensité de la douleur ? Quelle tension je veux mettre sans qu’il ait mal ? … C’est ça qui m’intéresse. 

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Très rapidement, dès que possible, je leur fais faire du renforcement du quadriceps, du vélo avec des cale-pieds libres, ça va participer à la vascularisation. Tout ce que le joueur peut faire sans douleur en fonctionnel, il le fait, avec un geste qui doit être réalisé parfaitement. Ça nous aide beaucoup. Et toujours avec la compression que l’on garde 8 jours. 

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Le froid avec compression, Game Ready par exemple, quand il a bien travaillé, on peut lui faire en fin de séance. Ça ne va pas lui nuire. Pourtant les chercheurs aujourd’hui nous disent de ne pas mettre de froid si on veut être cohérent intellectuellement, car les cellules souches sont très fragiles et très sensibles au froid. Alors pendant les 2-3 premiers jours, le temps de passer la phase inflammatoire aigüe et le saignement, pourquoi pas. Mais après, je n’y vois pas d’intérêt majeur. 

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Avant d’attaquer la course, je vais intensifier le travail excentrique, avec plus de résistance. Je continue de travailler sur la hanche et le genou, et à partir de là je vais démarrer un renforcement musculaire en concentrique. C’est très important de le faire. J’en reviens au cycle de course. C’est à la fin du mouvement balistique, quand le joueur va poser le pied au sol, que le muscle se déchire, au moment du changement excentrique/concentrique. Donc bien entendu que dans toutes les rééducations, il faut faire impérativement du concentrique. Donc je les fais travailler en bout de table, sur le ventre, bassin au bord, et je leur demande de monter la jambe le plus vite possible, un peu comme pour un travail de fessier, contre une résistance manuelle ou élastique. 

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Sur l’approche de ces lésions musculaires, en particulier les ischio-jambiers, je porte un intérêt tout particulier au dos, en particulier sur le rachis lombaire. Je recherche toujours des signes de souffrance, discales ou articulaires postérieures. On doit faire systématiquement un rééquilibrage / renforcement. Ce travail peut être fait sans mon intervention directe. Une fois que le bilan est fait, on peut donner les exercices et les surveiller à côté. 

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Un mot sur les cycles de course. Beaucoup de footballeurs courent en cycle postérieur. Ce sont des formes de course qui sont agressives, traumatisantes. La lésion musculaire devient la conséquence d’un défaut technique. L’analyse de la course est intéressante. C’est impossible de changer la technique de course, mais par certains rééquilibrages, on peut quand même modifier un peu certaines choses. Enfin, les facteurs podologiques, nutritionnelles, d’hygiène de vie sont à prendre en compte. Il faut pour ça un bon contact avec l’athlète, bien le connaître. 

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Dès la première séance, et toutes les séances, quel que soit le rythme et le niveau du joueur, je ne fais jamais la même séance. Ça veut dire que l’on va alterner les régimes, par exemple l’endurance musculaire suivie d’une séance de force, qui pourra être concentrique, excentrique ou isométrique. L’idée est d’éviter la surcharge en modifiant le régime de contraction, l’intensité, la vitesse, le nombre de répétition ... On construit une séance comme un entraînement. Ne jamais cumuler et varier énormément les niveaux de sollicitation. Ça a un effet psychologique sur le joueur. Il faut le sortir de la routine, le surprendre. C’est un peu ce qui se passe pour le muscle dans le jeu, il alterne tout ça, des phases et des sollicitations totalement différentes.

Quels sont tes critères de reprise de la course ?

Dès que le joueur fait un bon cycle arrière debout, à savoir qu’il met la jambe devant, il tire en arrière contre résistance, avec la pouliethérapie, un élastique ou autre, sans douleur, bien réalisé, avec une bonne qualité d’étirement, alors là je peux le remettre à la course. Sur la table, ça correspond à un testing normal, le massage profond y compris. Pour moi, on a assez de garantie pour reprendre la course.

Comment mènes-tu la réadaptation sur le terrain et la poursuite des soins en salle ?

Je considère que l’on est encore en cours de cicatrisation. En salle, on continue le travail de renforcement musculaire concentrique/excentrique du membre inférieur, le vélo en échauffement, le gainage et les étirements. 

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Sur le terrain, on va jouer sur la gestuelle. Je balaye toute la gamme des gestes du footballeur. Je cherche au début des exercices de course, à intensité modérée, contrôlée. On va aller progressivement vers du talon fesse, des montées de genou, des exercices de griffé, d’impulsion, de sauts, de pliométrie, des enchaînements, tous les exercices qui vont mettre en traction et solliciter les ischio-jambiers. On est sur du travail qualitatif, le travail de cardio est fait à part, en plus. Un élément très important pour moi, c’est le mouvement balistique progressif. Quand le joueur frappe dans le ballon, à la fin du mouvement, ce sont ses ischio-jambiers qui travaillent. On a des lésions en fin de course comme ça, quand il s’agit de freiner le mouvement et que les ischio-jambiers sont dépassés. Je ne pourrai jamais te dire que ton joueur est guéri si je ne lui ai pas fait de balistique à haute vitesse. Certaines fois, je leste même les chevilles, avec un petit poids circulaire. 

Utilises-tu un test de force sur appareil isocinétique pour dire que ton joueur a récupéré une force symétrique ? De façon générale, as-tu besoin de l’isocinétisme ?

Une rééducation musculaire, on la mène avec une très grande attention, avec une grande réflexion, on la construit pas à pas. Tout doit être progressif, tout doit être contrôlé, les résistances sont progressives, les vitesses, les amplitudes sont progressives. Et c’est vraiment du ressort du kiné de gérer ça. Lorsque je cherche des déficits, de force, de raideur, divers déséquilibres … je travaille toujours en symétrique. Le travail côté blessé, je le fais aussi de l’autre côté, peut-être en proportion moindre, mais c’est toujours symétrique. Donc je n’ai pas besoin de test isocinétique pour m’assurer de la symétrie de la force. 

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Je travaille toujours à la main. J’ai vu beaucoup trop d’athlètes, de joueurs rééduqués en iso et qui récidivaient malgré des tests symétriques. Je sais aussi m’en servir, mais ça n’a jamais répondu à mes attentes d’un point de vue biomécanique. Ce n’est pas complet. Parce que l’isocinétisme est mono-articulaire. Or, tous les muscles lésés sont bi-articulaires. C’est pour ça que la pouliethérapie est supérieure à l’iso à mon goût. A la main, en pouliethérapie, avec un élastique, on est beaucoup plus riche qu’avec l’iso. On pourrait aussi parler des petites lésions qui vont se majorer, parce qu’on a été faussement rassuré par l’iso et un muscle qui a été très fort.

Quels sont tes critères de RTP ?

Les critères de reprise, ils s’inscrivent au fur et à mesure de la rééducation. Ce sont des critères de volume de travail, de volume de répétition, de force, d’endurance de force, de pliométrie, d’endurance de sauts, horizontaux, verticaux, latéraux, des enchaînements. Ça s’inscrit dans une progression quand on construit nos séances. C’est ce volume de travail qui nous donne les garanties. Ensuite bien sûr les sprints, dans des positions diverses et variées. Je travaille beaucoup le pied, les premiers appuis. J’aime beaucoup utiliser la vitesse lancée (course lente au début, on part en fréquence, puis période courte d’accélération en insistant sur le griffé avec les crampons, puis décélération). Le travail en côte est très intéressant. La côte est très protectrice des ischio-jambiers puisqu’on n’a plus le mouvement de balancier d’ouverture excentrique avant le contact au sol. Et en revanche c’est très musclant, très sollicitant. Tout en fin de processus, quand on peut, on fait de la survitesse. C’est une course en descente, il faut faire attention, c’est dangereux, on peut tomber. Il y a toute une modalité à mettre en place. Et puis aussi les courses tractées que tout le monde utilise, un skipping très haut, montée de genoux, très belle attitude de course tractée et puis d’un seul coup, on libère l’athlète (avec ou sans crampons) et c’est l’équivalent de la survitesse. Et puis encore une fois, un critère de reprise essentiel, c’est le balistique, des mouvements de très grande amplitude et à très grande vitesse. 

Qu’est-ce que tu préconises après le RTP ?

Il faut bien mobiliser la hanche, faire du gainage, beaucoup de gainage, parce qu’il faut stabiliser le bassin. Les ischio-jambiers, comme le droit fémoral, sont dépendants du bassin. Le rachis lombaire aussi est à travailler, pour maintenir de bonnes mobilités. Il faut faire un gros travail d’étirement, dans la semaine plutôt qu’après les matches, bien libérer les fessiers qui sont très rétractés chez les footballeurs. En salle, toutes les gammes habituelles pour s’échauffer sont intéressantes. J’aime bien les « Nordic Hamstring », au début deux fois deux répétitions, puis deux fois trois. 

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Un aparté pour terminer, qui pourra alimenter les discussions.

Comment doit-on se comporter avec la zone de prélèvement d’un DIDT, qui correspond peu ou prou à une lésion musculaire ?

Quand j’ai parlé de ses DIDT avec Jean-Pierre Franceschi (célèbre orthopédiste marseillais décédé tragiquement dans un accident d’avion en 2017) et de mon idée de stimuler très précocement les ischio-jambiers, il m’a dit « tu as carte blanche ». On n’a plus eu ces ruptures d’après chirurgie, quand le joueur éternue ou se retourne dans le lit. Aujourd’hui encore pour certains, on n’a pas le droit de toucher aux ischio-jambiers pendant 3 semaines, quand ce n’est pas 6 semaines. Pour moi, la rééducation du DIDT au niveau de la zone de prélèvement, c’est le même protocole que celui de la déchirure des ischio-jambiers, et ça démarre dès le premier jour. C’est une aberration de décaler le travail sur la zone de prélèvement de plusieurs semaines. 

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Alors, quelles sont les éléments les plus importants à retenir de cet entretien ?

  • La compression systématique de toute la cuisse pendant 8 jours, du genou jusqu’à l’ischion, même quand ça va mieux ou très bien
  • On fait le testing isométrique des ischio-jambiers dans toute l’amplitude du mouvement pour déterminer le secteur angulaire douloureux
  • On travaille dès les premiers jours dans ce secteur angulaire, pour être sur la lésion, là où ça fait mal
  • On inclut très tôt le travail de la hanche 
  • Tout ce que le joueur peut faire sans douleur doit être fait (marche, montée et descente des escaliers, vélo …)
  • On travaille en isométrique d’abord, puis en excentrique, mais on n’oublie surtout pas le travail concentrique
  • Il faut travailler le mouvement balistique en fin de réadaptation
  • La rééducation du DIDT sur la zone de prélèvement est la même que pour une lésion des ischio-jambiers