Bilan à la signature

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La visite médicale à la signature est souvent le dernier élément du transfert d’un joueur, la dernière condition à valider, un peu comme la dernière roue du carrosse, ne nous voilons pas la face. Dans le journal L’Equipe, c’est d’ailleurs souvent stipulé comme cela : « le joueur signera son contrat après avoir satisfait à la classique visite médicale », un peu comme s’il s’agissait d’une formalité. Nul doute que c’est heureusement souvent le cas. Ce bilan médical ne se fait alors que lorsque les trois parties se sont entendues sur le montant de la transaction et le salaire du joueur. Pour peu que la signature intervienne après la reprise de l’entraînement, l’entraîneur demande à ce que le joueur soit mis à sa disposition le plus vite possible, parfois pour pouvoir le mettre sur la prochaine feuille de match. On n’a donc pas beaucoup de temps pour faire ce bilan et encore moins si c’est le dernier jour du mercato. Alors que s’il y a bien un moment où il faut prendre le temps de faire ce qu’il faut, c’est la visite médicale d’embauche qui vous engage personnellement sur un joueur qui signe aujourd’hui des contrats de 4 à 5 ans, voire 6 ans comme récemment pour Aurélien Tchouaméni au Real Madrid.

Il y a très peu de contre-indications médicales absolues à la pratique du football. Elles sont le plus souvent d’ordre cardiologique (la monophtalmie en est une autre). Pour ces dossiers très précis, la FFF a mis en place voilà plus de 10 ans maintenant un collège de 8 experts (sous la responsabilité du Professeur Aliot de Nancy) pour aider le médecin de club et son cardiologue référent en cas de doute. Très peu de joueurs sont recalés, mais cela arrive, comme ce fut le cas de Steve Savidan par exemple alors qu’il devait signer à l’AS Monaco.


Dans la grande majorité des cas, en dehors d’une contre-indication absolue donc (une seule en 11 années de club pro pour ma part, pour une cardiopathie), rien de grave.

Tout va bien, à peine trouve-t-on une petite bascule du bassin ou une cheville un peu laxe. Mais de temps en temps, c’est un peu plus compliqué.

 

Il ne faut jamais oublier que vous êtes là pour soulever des lièvres, pas pour faire plaisir au joueur. Il faut faire fi des commentaires de l’agent du joueur même si vous pouvez en avoir besoin pour la traduction lorsque vous êtes avec un joueur étranger, rester très factuel, très systématique dans l’examen et très concentré. Rien de telle qu’une fiche type à remplir pour ne rien oublier.

Globalement, le bilan médical à la signature est calqué sur celui que vous réalisez sur votre groupe en début de saison, auxquels on pourra rajouter des examens complémentaires en fonction des antécédents et de l’examen clinique. Je pense aux IRM de genoux, chevilles et autres, qui sont même systématiques dans certains clubs. Il faut toujours avoir en tête que le joueur qui va signer n’est pas de bon conseil, tout comme le médecin du club qui le transfère malheureusement. Ils ne sont pas là pour évoquer des pathologies potentielles, mais plutôt pour les minorer. Votre responsabilité est donc clairement engagée à la signature.

 

L’idée est d’avoir un maximum d’éléments objectifs à la fin de l’examen. Un épanchement intra-articulaire de genou par exemple est un élément objectif qui doit très certainement amener à des examens complémentaires, même en l’absence d’autres signes cliniques (douleur, laxité …).

Une limitation d’amplitude articulaire (hanche, genou, cheville, 1ère MTP …) est un élément objectif et souvent le témoin d’une arthropathie débutante. De même, un test de force musculaire normal, une course sur tapis roulant sans boiterie à 18 km.h-1 pendant 4 minutes sont des éléments fonctionnels objectifs. En revanche, la douleur est totalement subjective. L’absence de douleurs sur l’interligne médiale du genou à la flexion forcée ou au Grinding test n’est pas un élément suffisant pour affirmer l’absence de lésion méniscale médiale. Comme la présence de douleurs aux manœuvres méniscales n’est pas suffisante pour affirmer l’existence d’une fissure. Cela pose donc la question des IRM systématiques qui donnent des informations anatomiques objectives, mais qui ne sont pas forcément de bon conseil d’un point de vue fonctionnel. Et donc la question peut se poser de la prise en charge de ces images asymptomatiques.

Voici la fiche récapitulative des différents examens cliniques / paracliniques que l’on réalise couramment en club à la signature d’un joueur. J’ai demandé au Dr Michel Kergastel (MK), médecin du Stade Brestois de très longue date, d’en faire le commentaire et de nous apporter son expérience. Cette liste n’est pas exhaustive et mérite bien sûr tous vos commentaires. 

 

 

 

Date 

Examen réalisé par le Dr : 

NOM du joueur – Prénom 

Date et lieu de naissance – Nationalité 

Ancien club 

Poste – Pied dominant

Nombre de matchs joués (pendant la saison / les 3 derniers mois) : important à connaître pour les joueurs à la signature. S’ils ont joué tous les matches, c’est plutôt positif médicalement parlant. On entend par là qu’il y aura moins de vices cachés. S’ils ne jouent pas depuis 2 mois, dans l’attente d’un transfert, il faut être vigilant.  

Alimentation: toujours important de connaître les habitudes alimentaires, un régime sans gluten par exemple, à la mode ces derniers temps – un bilan complet est réalisé par un(e) nutritionniste 

Tabac: on ne fera pas de test urinaire à la recherche de traces de nicotine, la confiance doit régner dans ce domaine. Mais le discours auprès du joueur doit être clair : le tabagisme nuit à la performance.

 

MK : le nombre de matches joués est important. Le bilan nutritionnel est fait plus tard (manque de temps souvent)

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Antécédents personnels, médicaux et chirurgicaux: on doit tout connaître de leurs antécédents, mêmes lointains (plastie ligamentaire à 4 ans, méniscectomie à 10 ans, déchirures musculaires, entorses …). Mais on a souvent du mal à tout avoir. On sait en effet qu’un antécédent est le premier facteur de risque de blessure. Il faut donc bien connaître son joueur pour pouvoir mettre en place des exercices spécifiques dès le début de saison, selon la pathologie, en plus du travail de prévention globale déjà proposé (proprioception, renforcement musculaire ciblé …). 

 

MK : les antécédents sont essentiels à connaître. Il manque souvent une base de données pour les joueurs étrangers (à part le journal L’Equipe !!). Les renseignements objectifs traumatiques viennent trop tardivement.

  

Antécédents familiaux – Allergies – Compléments alimentaires – Traitement en cours: il n’est pas rare d’avoir des joueurs allergiques traités par antihistaminique. De même pour l’asthme, certains joueurs se présentent avec un traitement en cours qu’il faudra connaître, pour des raisons médicales d’abord, pour des raisons liées au dopage ensuite (AUT en cas de traitement per os).

 

MK : importance de connaître le terrain allergique +++

Biométrie – Poids – Taille – Plis cutanés – Masse Grasse: j’ai toujours considéré qu’un joueur performant sur le terrain avec une masse grasse inférieure à 10% pouvait manger ce qu’il voulait. J’exagère évidemment le propos, mais sans doute fait-il déjà ce qu’il faut. Avec le temps et quelques exemples récents, je me demande si l’objectif de masse grasse ne devrait pas tourner autour de 9%. La moyenne des joueurs pour l’Euro 2020 était très légèrement au-dessus de 9%, sans doute est-ce une limite que l’on peut proposer aujourd’hui. J’ai ainsi en tête l’historique d’un joueur qui a perdu 8 kg en 4 ans et est passé de 7,9 à 5,6 % de masse grasse. Son discours aujourd’hui est qu’il se sent encore plus performant comme ça, même s’il l’était sans doute déjà avant. Et quand il lui arrive maintenant de prendre 500 grammes ou un kg, il se sent déjà beaucoup moins bien. Les entraîneurs vous le diront, il n’y a rien de plus pénible qu’un joueur qui déclare à la presse en novembre qu’il se sent beaucoup mieux depuis qu’il a perdu ses 4 kgs de trop en un mois, alors que ça fait 5 mois que l’entraîneur et le staff s’époumonent pour arriver à cette fin. Un bon repère est sans doute de définir un poids de forme avec le joueur, même si cette notion peut sembler très suggestive, comme pour l’exemple précédent. Une fois atteint, on peut très certainement s’affranchir d’une mesure régulière de la masse grasse, celle-ci allant de pair avec le poids.

On doit parler du mode de mesure de la masse grasse. Cela fait plus de 30 ans que j’utilise la pince à plis cutanés (4 mesures : plis bicipital, tricipital, sous-scapulaire et supra-iliaque). Ce n’est certes pas la méthode la plus moderne. Mais sa reproductibilité et sa simplicité en font la méthode de choix à mon sens. Les balances impédancemètres ne sont pas assez reproductibles pour la mesure de la masse grasse. Le développement du scanner DEXA, méthode la plus fiable, est évidemment la plus intéressante. Je l’ai fait en début de saison pendant 10 ans, à Lille puis à Marseille. Mais son coût, l’irradiation, la disponibilité de l’appareil souvent en milieu hospitalier en font une méthode peu utilisable de façon régulière. Sauf à en faire l’acquisition au centre d’entraînement comme certains clubs à l’étranger. Si la prise de poids quotidienne doit s’imposer pour un footballeur professionnel, la mesure de masse grasse à la pince à plis tous les 15 jours est nécessaire et suffisante. On peut donc réserver la DEXA au tout début de saison, à la fin août après deux mois de reprise et faire un contrôle après la trêve en janvier. 

 

MK : la mesure de la masse grasse avec la pince est reproductible si elle est effectuée à chaque fois par la même personne 

 

Examen cardiovasculaire – Examen pulmonaire – Examen ORL – Bilan de l’acuité visuelle

Examen abdominal: ce bilan n’a aucune spécificité, mais il reste important. Le bilan cardiologique sera complété par un ECG de repos et une échographie cardiaque réalisés par un cardiologue. Un bilan ophtalmologique complet à la signature sera sûrement très pertinent. Il peut révéler de temps à autre des surprises, la découverte d’une myopie à corriger par exemple. Je ne suis pas sûr en revanche qu’il faille le répéter tous les ans.

 

MK : complètement d’accord. 

Podologie: même succin, tout examen clinique commence sur le podoscope. On note les appuis, pieds creux, pieds plats, creux valgus. Dos tourné, on va regarder l’équilibre du bassin (les repères sont les crêtes iliaques ou les épines iliaques postéro-supérieures), la mobilité des sacro-iliaques, le morphotype en genu varum ou valgum et on regarde les courbures rachidiennes, la mobilité du rachis en antéflexion, latéroflexion et extension. La distance doigts-sol est également notée pour évaluer la raideur postérieure. C’est un préambule nécessaire a tout ce que l’examen va vous apporter ensuite : douleurs latérales de cheville, instabilité, gonalgies internes … 

 

Epaules: sans doute pas le plus important chez le footballeur, surtout le joueur de champ, mais indispensable. On vérifie que les amplitudes articulaires et le tonus musculaire sont normaux. On apprécie la laxité gléno-humérale dans le plan antéro-postérieur. On examine l’articulation acromio-claviculaire avec attention également. 

 

Rachis: les mobilités rachidiennes sont particulièrement importantes à noter. Mais l’examen clinique est souvent de peu de contribution dans la mesure où il est quasi systématiquement normal. Raison pour laquelle il est intéressant d’avoir au minimum une radiographie du rachis lombaire F + P pour savoir s’il existe une discopathie, une lyse isthmique, une arthrose inter-apophysaire postérieure. Certains pensent même qu’à la signature d’un joueur il faudrait systématiser l’IRM lombaire pour avoir un bilan anatomique complet. C’était l’objet d’une discussion dans le Cas Clinique 1 (février 2021). Une bonne connaissance de l’état clinique, fonctionnel et anatomique du rachis lombaire peut certainement nous aider à proposer une prévention adaptée (exercices à réaliser, mais aussi exercices à ne pas faire). 

MK : sans doute que la radiographie est insuffisante dans certains cas (découverte d’une lyse isthmique chez les jeunes joueurs par exemple)

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Bassin – Hanches: les amplitudes articulaires de hanche sont très importantes à connaître. Elles doivent être symétriques. Le footballeur a plutôt tendance à avoir une limitation de la rotation interne et une augmentation de sa rotation externe. On aurait peu d’impact là-dessus, sauf à détendre le pyramidal. En revanche, la flexion et l’extension ne sont pas limitées. L’abduction peut l’être, soit naturellement, soit par rétraction des adducteurs sur laquelle on devra travailler. Et les cas de coxarthropathies ne sont pas rares en milieu professionnel. Dans tous les cas, ce sera un élément essentiel de la prise en charge kiné que de travailler la mobilité du bassin dans son ensemble.

 

Paroi abdominale: la pubalgie est très fréquente chez les footballeurs. L’examen d’un sujet souffrant de pubalgie passe entre autres par un examen de l’orifice externe des canaux inguinaux, doigt coiffé du scrotum, en position allongée. On apprécie l’ouverture de l’orifice, la tonicité des piliers, son impulsivité à la toux. Donc autant faire cet examen dès la visite médicale à la signature, il sera très utile pour mettre en place un programme de prévention (gainage, travail du transverse bas) et réagir rapidement en cas de survenue de douleurs. 

 

MK : L’orifice externe inguinal est souvent dilaté chez le footballeur. A l’embauche, ils te tairont la douleur impulsive à la toux (exemple récent – opéré à 3 mois).

Genoux: cet examen est très attendu, vue la fréquence des lésions du genou dans la saison et donc les antécédents potentiels nombreux. On note les amplitudes articulaires. Les laxités sont testées, antéro-postérieures (Lachman et TAD), latérales. On recherche un épanchement intra-articulaire. On fera les manœuvres méniscales et rotuliennes. On s’attardera sur le tendon rotulien aussi, aidé d’une échographie au cours de l’examen. Un complément non négligeable de la clinique est le test isocinétique de genou. Quel que soit le passé de celui-ci, chirurgie par exemple, un retour à la symétrie droite / gauche et des ratios normaux seront le garant d’une bonne récupération fonctionnelle. L’existence d’un déficit musculaire devra nous faire suspecter une complication ou une séquelle à rechercher.

 

MK : le test isocinétique est essentiel mais non disponible au club actuellement. Donc parfois fait après l’embauche avec quelques surprises.

 

Chevilles: de la même façon, l’examen des chevilles se relève très important. On note les amplitudes articulaires, les laxités en varus et valgus. On recherche les signes d’un carrefour postérieur. On apprécie l’existence d’un épanchement intra-articulaire. Les reliefs osseux et tendineux doivent être bien visibles. On teste les fibulaires latéraux en s’assurant du bon positionnement rétro-malléolaire externe des deux tendons à la contraction contre résistance. 

On teste les tibiaux antérieur et postérieur moins souvent touchés. Le tendon d’Achille est palpé, on apprécie son épaisseur à la recherche d’un nodule. De même que pour le genou, on doit sortir l’échographe pour avoir plus de renseignements sur l’anatomie du tendon.

 

Pieds: on a apprécié la statique sur le podoscope. On va noter surtout les reliefs osseux, la mobilité des orteils, surtout la 1ère MTP qui peut être l’objet d’une arthrose débutante ou installée. Des hallux rigidus sont parfois à l’origine de l’arrêt de la carrière professionnelle. Il est donc très important de bien apprécier ce risque à la signature d’un joueur. 

 

Raideurs : droits fémoraux / ischio-jambiers / adducteurs / triceps suraux 

Testing manuel (contraction contre résistance): abdominaux / adducteurs / droits fémoraux / ischio-jambiers / triceps suraux: les raideurs musculaires sont importantes à tester. Elles auront un impact direct sur les amplitudes articulaires que le joueur doit entretenir au mieux. C’est le travail en salle avec les kinés qui permettra de les travailler, les entretenir ou les améliorer. Pour le testing, il est important de noter tout déficit de force musculaire. Le footballeur est normalement symétrique sur ce point. Tout déficit doit nous alerter sur une pathologie (ostéoarticulaire, musculo-tendineuse). Si on prend l’exemple des adducteurs, un footballeur doit être capable, hors pathologie, de tenir ses genoux serrés contre notre résistance. En présence d’une pubalgie, c’est beaucoup plus compliqué.

 

Biologie: de longue date maintenant un bilan biologique est réalisé en début de saison et à la signature d’un joueur. On retrouve peu d’anomalies finalement, mais de temps en temps c’est le cas : une hypothyroïdie, une anémie, une carence en fer … La fréquence de faibles taux en vitamine D mérite de faire un bilan individuel, au moins une fois, et de mettre en place une supplémentation dont les modalités sont à définir. Pour certains dont je fais partie, il semble même logique de proposer une supplémentation de façon systématique, à raison d’une ampoule à 200 000 UI par trimestre. Mais tout se discute. 

 

MK : vitamine D très prescrite, surtout en Bretagne. Thalassémies ethniques fréquentes – électrophorèse de l’hémoglobine à faire quand le joueur n’est pas au courant de sa pathologie. 

 

Bilan isocinétique: réalisé uniquement pour la cuisse, il s’agit d’un très bon test fonctionnel, à faire systématiquement à la signature d’un joueur. Des pics et des ratios normaux, une symétrie parfaite seront le garant d’un état fonctionnel satisfaisant. On réalise le plus souvent le bilan suivant : 60 et 240°/sec en concentrique pour le quadriceps et les ischio-jambiers, 30°/sec en excentrique pour les ischio-jambiers.

 

Radiographies: jusqu’où aller dans le bilan radiologique ? J’ai longtemps demandé un bilan standard presque complet : épaules F + P, rachis lombaire F + P, bassin de face debout, genoux F + P + défilé fémoro-patellaire, chevilles F + P, pieds de face. 

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On a vu que l’échographie pouvait faire partie intégrante de l’examen clinique maintenant (tendons d’Achille et rotuliens, voire la coiffe des rotateurs).

 

On peut également balayer les mollets, adducteurs, quadriceps et ischio-jambiers à la recherche d’une image cicatricielle, voire d’une lésion non annoncée … Je ne demande pas d’IRM systématique, mais certains le font très facilement de longue date, corps entier. Le problème évidemment est de savoir ce que l’on va faire de la découverte fortuite d’une chondropathie, d’une cicatrice musculaire, d’une tendinopathie ou d’une fissure méniscale asymptomatique.

 

MK :  radios épaules et genoux (DFP, schuss), rachis et chevilles ; et on poursuit en fonction du bilan – échographie : balayage rapide orienté par la clinique

 

Bilan cardiologique: il est obligatoire depuis près de 20 ans. Il comprend un bilan clinique, un ECG de repos et une échographie cardiaque réalisés par un cardiologue du sport. 

 

MK : par un cardiologue entraîné et habitué des sportifs

Test d’effort sur tapis roulant: il est indispensable à réaliser. C’est le test fonctionnel par excellence. On pourrait emmener le joueur sur un terrain pour le faire courir, sprinter, changer de direction, montrer la qualité de ses appuis, et ce serait sans doute encore mieux. On propose un test progressif, par paliers de 4 minutes, en démarrant à 10 km.h-1, puis en augmentant la vitesse de 2 en 2 km.h-1 à 12, 14, 16 voire 18 ou 20 km.h-1, jusqu’à épuisement. J’en profite pour faire un dosage de lactate à chaque palier pour déterminer les seuils. D’un point de vue fonctionnel, on appréciera la qualité de la course, fluide, sans boiterie. La VMA est au minimum de 16 km.h-1, au mieux à 20 km.h-1. Mais certains joueurs sont en difficulté dès 14 km.h-1 et ne finissent pas le palier à 16 km.h-1 … au retour de vacances ou plus embêtant, à la signature en janvier.

 

MK : oui en début de saison / il faudrait un peu plus de temps pour les joueurs à la signature

Bilan dentaire: l’idéal est de faire une visite spécialisée avec un chirurgien-dentiste, panoramique dentaire à la main. Certainement l’un des examens les plus contributifs en début de saison. On retrouve son lot de caries, de granulomes, d’abcès, de dents de sagesse mal positionnées pour lesquels il faudra faire les soins adaptés dès le début de saison. Le bilan occlusif sera également fait. Le lien avec les pathologies tendineuses et musculaires n’est pas clairement établi, mais l’expérience prouve que bon nombre de ces problèmes disparaissent quand les soins dentaires sont réalisés. Et un traitement préventif vous évite de devoir intervenir en urgence sur un abcès dentaire alors que vous êtes en déplacement.

 

Bilan podologique: il est réalisé par un podologue. Il s’agit d’un bilan statique puis dynamique. Les podomètres électroniques permettent d’avoir les empreintes, une prise de pression et donc leur répartition, antérieure, postérieure, droite, gauche. 

 

Bilan nutritionnel: beaucoup de clubs s’entourent maintenant des compétences de nutritionnistes afin d’individualiser les apports. C’est sûrement une très bonne chose pour certains joueurs.

 

Autres: j’ai fait pendant 8 ans au LOSC un EOS à chaque nouveau joueur, mais c’était dans le cadre d’une étude. Les résultats que l’on tire de cet examen ne semblent pas assez pertinents pour qu’il soit fait de façon systématique. 

Conclusion: ce bilan médical à la signature revêt une importance capitale pour la prise en charge du joueur. Les messages de prévention au groupe vont être étayés par des messages individuels en fonction de l’interrogatoire, de l’examen clinique et éventuellement d’examens complémentaires. Ce bilan médical d’embauche, tout comme le bilan médical de début de saison avec le groupe, positionne ainsi clairement le staff médical au sein du fonctionnement quotidien du groupe, pas seulement là pour donner un Doliprane, remplir des gourdes et surveiller la séance d’entraînement. On est là pour convaincre un joueur de suivre un programme individualisé, pour faire entendre un discours de prévention au staff technique et pour échanger avec un préparateur physique sur la façon de travailler. L’expérience prouve que ce n’est pas une mince affaire. 

 

MK : le recrutement d’un joueur est l’aboutissement d’un long travail d’approche et lorsque le contrat se conclut, le directeur sportif veut « que ça aille vite » et nous donne peu de temps pour réaliser toute cette expertise qui est pourtant essentielle. Le recrutement s’entoure d’un certain secret, ce qui nous empêche d’avoir un vrai travail d’information en amont, surtout pour les joueurs étrangers. 

2 commentaires

  1. Beau retour d’expérience, mon cher Franck, tout y est: la physiologie, la traumatologie, la nutrition et le métabolisme. Ayant été médecin de club pro pendant 26 saisons, je pense qu’on insistera jamais assez sur la notion du temps d’examens pour prendre ensuite les bonnes décisions. Merci à toi

  2. « …L’expérience prouve que ce n’est pas une mince affaire. »
    A travers tes articles que je qualifie de miroir, je revi un peu mes expériences avec les équipes nationales. Depuis les bancs de la faculté de médecine jusqu’au médecin généraliste et actuellement en spécialité de MPR et sûrement de médecine du sport. Certes je suis jeune mais mon pays par manque de spécialistes m’a très vite responsabilisé, avec un peu de la passion et sportif pratiquant je m’en sors pas mal. Le sport est au stade loisirs chez moi même nos compétiteurs à l’international mais avant quelques compétitions internationales, j’essaie de faire un bilan de santé avec toutes les tracasseries administratives possibles. Merci à toi pour cet article.

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