Cas clinique 6

Training

En match le 23/08, au duel avec un joueur, Florent tombe au sol face contre terre, son bras droit en parachute mal maîtrisé qui emmène l’épaule dans un mouvement forcé en abduction/rotation externe. Il ressent un craquement violent, une impotence fonctionnelle importante qui l’oblige à sortir du terrain. Le testing est positif en rotation interne et adduction. Un sillon entre le pectoral et la racine du bras est visible dans les heures qui suivent. 

L’IRM pratiquée le surlendemain (voir cliché ci-dessous) retrouve une rupture complète des 2 faisceaux du grand pectoral droit. 

Plusieurs avis orthopédiques sont pris. Ils vont de la chirurgie à faire dans les 10 jours au traitement fonctionnel. 

En accord avec Florent, le traitement fonctionnel est mis en route (protocole RICE pendant quelques jours), avec le port d’une écharpe à visée antalgique, puis rapidement un travail des mobilités est débuté.

À J2, il ne porte déjà plus d’écharpe. Le mouvement de balancier est peu douloureux. La mobilité est réduite, mais peu douloureuse dans les 45 premiers degrés d’abduction et jusqu’à 10 degrés de rotation externe. La rétraction du pectoral est importante. 

À J4, il démarre un travail athlétique sur vélo. 

À J6, Florent reprend la course à pied avec le bras collé au corps. Le ressenti est bon au quotidien. Le testing reste positif, mais peu douloureux à des 

niveaux moyens de résistance. 

Le 3/09, soit à J11, il s’entraîne normalement avec le groupe. 

Le 9/09, soit à J17, il rejoue 90 minutes en championnat.

La prise en charge médicale consiste en des soins antalgiques, des exercices de proprioception et un travail de renforcement sous le seuil douloureux.

Trois mois après, il persiste un sillon entre le bras et son grand pectoral rétracté. Les amplitudes sont normales. La force musculaire est à 5- en abduction/rotation interne. Les pompes sont encore difficiles à réaliser. 

Un an après, le résultat fonctionnel est excellent. Seule persiste une asymétrie disgracieuse des pectoraux.

Questions posées • La rupture du grand pectoral est-elle fréquente chez le footballeur ? • Quelle est la prise en charge idéale, si elle existe : traitement chirurgical, orthopédique, ou traitement fonctionnel comme pour Florent ?

Cette lésion est très rare chez le footballeur. Elle est plutôt l’apanage des adeptes des salles de body-building et des sports de contact (1). 

Le diagnostic est établi avec le signe de la prière qui permet de voir la rétraction et la perte de la corde axillaire antérieure du grand pectoral.

La prise en charge idéale n’existe pas dans le contexte d’un sportif de haut niveau. Les éléments à prendre en compte sont l’âge (on opère plus facilement à 25 ans qu’à 70 ans), le sport pratiqué (un sport utilisant les membres supérieurs doit avoir une réparation au plus près de l’anatomie et de la fonction), les délais d’indisponibilité (3 mois si chirurgie) et le souci esthétique (sillon définitif). Il est admis que, mis à part le sujet âgé sédentaire, tous les patients devraient avoir recours à la chirurgie lorsque la 

rupture est distale (insertion humérale), car elle donne de très bons résultats dans près de 90 % des cas, en termes de récupération de force, de fonction et d’esthétisme.

Mais il faut garder à l’esprit que cette blessure est très bien supportée sans chirurgie.

Certains auteurs disent que l’idéal est d’opérer avant 2 mois pour obtenir les meilleurs résultats. Alors que d’autres ne retrouvent aucune différence lorsque les patients sont opérés à distance, jusqu’à 13 ans après la rupture (1). 

Le traitement conservateur donne de bons résultats pour les lésions proximales (insertion sterno-claviculaire) et les lésions partielles en 6 à 8 semaines. Si le résultat fonctionnel est bon à court terme, le joueur pouvant rejouer au football rapidement, il n’en demeure pas moins qu’il ne peut être 

parfait (grosse appréhension dans les duels avec le bras et sur le risque de chute les premiers temps). Dans ce cas, est-ce une bonne chose de précipiter le retour ? La réponse appartient alors au joueur et à l’entraîneur, dans la mesure où il n’y a pas de contre-indication absolue à la pratique du football.


Cas clinique 4

1 – Petilon J, Carr DR, Sekiya JK, Unger DV. Pectoralis major muscle injuries: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg, 2005, 13, 59-68.

7 commentaires

  1. Matthieu CATOEN
    relation de 1er niveau1er
    Consultant spécialiste chez Sporttesting
    Cas identique sur le type de lésion pour un joueur de rugby ayant tenté un muscle up .
    Non opèré également , beaucoup plus long avant la reprise terrain étant donné les impératifs techniques spécifiques au rugby mais effectivement or l’aspect esthétique il a une épaule parfaitement fonctionnelle (il joue toujours au plus haut niveau )
    Merci pour ce partage Franck Le Gall
    Au plaisir d’échanger

  2. Camille Choufani
    relation de 2e niveau2e
    Chirurgien orthopédiste : chirurgie du sport, prothèse, arthroscopie (HIA Saint-Anne, Toulon)

    Réflexion très intéressante

  3. Cas clinique interessant, néanmoins j ai deux remarques:
    – il est écrit que la blessure est rare dans le foot mais fréquente dans les sports contact, vous ne considérez pas le foot comme un sport contact?
    – je trouve un peu « juste » de rapporter une force musculaire a 5/5 sur un sportif de haut niveau, un test iso aurait pu etre interessant.
    J avoue être interventionniste pour ce type de lésion en effet, en cas de résultats décevant du traitement fonctionnel la chirurgie en chronique donne des résultats bien moindre.

    1. Vous avez raison, il fallait lire « Elle est plutôt l’apanage des adeptes des salles de body-building et d’autres sports de contact ». En revanche, la reproductibilité d’un test iso de membre sup pour les pectoraux n’est pas très bonne. On aurait pu proposer un simple test fonctionnel d’adduction avec charge en isotonique pour comparer droite et gauche. Mais la récupération d’une force symétrique n’était vraiment pas un objectif chez ce joueur de champ, la récupération d’une force à 5+ nous apparaissait suffisante à connaître

  4. Ce cas clinique est Tout à fait intéressant et montre combien le bon sens est essentiel dans ce type de blessures rares ou inhabituelles. Cet exemple illustre parfaitement que le contexte permet de prendre la décision thérapeutique la plus adaptée: footballeur professionnel à un poste où la restitution fonctionnelle complète de l’épaule n’est pas un primordiale… donc le choix du traitement fonctionnel était le meilleur
    Merci à Franck Le Gall

  5. Je pense effectivement que la prise en charge dépend du contexte donc dans ce cas où la force musculaire pectorale n’est pas la priorité dans le football le bon sens prévaut.
    J’aurais fait pareil.
    Merci à toi Franck

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