Cas clinique 5

coman france bosnie

Pour démarrer la nouvelle saison, je vous propose un cas clinique sur une lésion du long fléchisseur de l’hallux, assez rare pour être présenté, ainsi que les conclusions de 3 études récentes de l’UEFA, l’une sur les blessures des membres supérieurs, une autre sur l’évolution de l’incidence des blessures depuis l’année 2000, enfin une dernière sur le RTP après blessure. Bonne lecture.

À l’échauffement d’un match au Portugal contre Porto le 24/11, Pierre-Alain ressent une douleur brutale dans le mollet droit. Il n’en parle qu’à la mi-temps, mais se sent capable de continuer. Il joue 70 minutes sans grand souci. Le testing dans le vestiaire est en faveur d’une petite souffrance du soléaire avec un testing également légèrement positif du long fléchisseur de l’hallux (LFH). L’échographie du lendemain est normale. 


En deux jours de repos et quelques soins locaux (massages, étirements, physiothérapie), les signes cliniques disparaissent. Ces douleurs surviennent dans un contexte de douleur plantaire chronique (aponévrosite plantaire ancienne),

malgré le traitement le plus complet possible nous semble-t-il (SO, MTP, ondes de choc, détente de voûte plantaire, travail de la chaussure par notre podologue…), ce qui laisse à penser à une compensation musculaire.

Il rejoue 90 minutes le 27/11, 75 min le 30/11 et enfin 60 min le 4/12 avec une douleur qui augmente au cours du match, mais raisonnablement. L’échographie est toujours normale. 

L’IRM du 5/12 (voir cliché ci-dessous) retrouve une lésion du LFH au 1/3 moyen avec une réaction œdémateuse du soléaire en regard. On décide de le mettre au repos pendant quelques jours pour pratiquer des soins locaux (massages, physiothérapie). L’entretien physique se fait dans la piscine initialement, puis sur vélo. 

Le 9/12, alors sous indométacine 25 (3 fois par jour) pour son aponévrosite plantaire, il n’a plus de SF à la marche. Le testing du LFH est quasi normal et le mollet souple sur toute la hauteur. Il fait une séance individuelle de 45 min (échauffement, course longue type 15-15, puis appuis-accélération-ballon).

 

Le 10/12, à J17, il s’entraîne avec le groupe pour jouer 90 minutes le 11/12, 65 min le 14/12, 93 min le 18/12 et 79 min le 21/12. 

Depuis cette date, il ne se plaint plus du mollet mais toujours un peu de l’aponévrosite

Questions posées: à quoi sert le LFH chez le footballeur ? À quel délai de cicatrisation peut-on s’attendre chez le footballeur en cas de déchirure ?

Le LFH est important dans la propulsion puisque celle-ci intéresse surtout les 1er et 2e rayons. Il est également fléchisseur plantaire de cheville, mais largement accessoire par rapport au triceps sural.

Sa lésion est rare ou très rare chez le footballeur, ou alors sous-estimée (cliniquement, surtout). On retrouve plus souvent des épanchements dans la gaine du LFH à la cheville et au pied, souvent asymptomatiques, lorsque l’on fait des IRM pour d’autres pathologies. 

Une étude rétrospective des images IRM a été réalisée chez 63 joueurs professionnels de la ligue de football australien (pas de série retrouvée auprès des footballeurs) ayant présenté une déchirure musculaire du mollet.

Il en ressort que le soléaire est le muscle le plus souvent touché, 4 fois plus que le gastrocnémien. Si la lésion a touché d’autres muscles du mollet (tibial postérieur, long fibulaire), aucune atteinte du LFH n’est retrouvée dans cette étude, signifiant bien la rareté de cette lésion (1). 

Son traitement n’a pas de spécificité par rapport à une lésion du soléaire. Les délais de cicatrisation n’ont rien de particulier.

En revanche, dans notre CC, on peut l’expliquer par cette aponévrosite plantaire qui a vraisemblablement entraîné une compensation en modifiant le griffé du pied à la course.

LFH cas clinique 5
1 – Waterworth G, Wein S, Gorelik A, Rotstein AH. MRI assessment of calf injuries in Australian Football League players: findings that influence return to play. Skeletal Radiol, 2017, 46, 343-350.

4 commentaires

  1. Cas clinique très intéressant, surtout par sa rareté, on y pense pas toujours dans les douleurs atypiques du mollet. Merci

  2. Le travail et l’importance du premier rayon est rarement pris en compte
    Hors c’est l’élément presque le plus important de la stabilité et de la propulsion du pied
    Rappelons que la première MTP est souvent victime d’hallux rigidus, par micro traumatisme direct avec le ballon certes, mais surtout par une insuffisance d’appui du premier rayon qui entraîne une hyperergie du LFPH
    C’est aussi le point maximal de pression à la charnière du triangle postérieur de stabilité et du triangle antérieur de propulsion
    Enfin, le LFPH fait parti de l’étrier tendineux et à un rôle très important dans le contrôle des mouvements d’inversion/éversion
    Et n’oublions pas que le long fibulaire a son insertion Distale sur la partie médioplantaire de la base du premier métatarsien contribuant à abaisser le premier rayon avec souvent le rôle de compensation du déficit d’appui de la première tête induisant parfois des tendinopathies croisées sur le duo tendineux fibulaire.
    Donc bien se focaliser sur la correction sous capital de M1….

  3. Très intéressant cas, merci du partage cher Docteur Le Gall. On connaît l’importance biomécanique de l’aponévrose (windlass mechanism…) mais on ne connaît pas grand chose de l’importance du LFH, comme l’existence d’un 4ème pivot peu décrite par exemple (pic en cas d’HR/HF). Et si nous pensions à l’insuffisance fonctionnelle de ce muscle (entre autres, car je ne voudrais pas oublier certains intrinsèques) comme étiologie des atteintes de l’aponévrose et du Soléaire? La 1ère MTP est particulièrement sollicitée dans le football, sans parler de la présence du crampon qui peut générer des sésamoïdopathies, ou simplement de la nociception, entrainant des attitudes biomécaniques énergivores. Nous avons tout à gagner en prophylaxie à étudier d’avantage sa fonction biomécanique et ce, malgré l’absence de lésions. Les études sur les synergies musculaires montrent des chronologies d’activation qui vont tout à fait dans ce sens. Dans ma pratique, la présence de ces nociceptions plantaires est souvent unilatérale et en rapport avec le geste sportif mais scientifiquement, des auteurs ont déjà montré fondamentalement leurs effets sur le contrôle postural et oculomoteur. Il nous reste à rapprocher cela de la dynamique et des pathologies 😉

  4. Bonjour à tous.
    Pour compléter le constat de Jean Philippe, je rajouterai le rôle important de LFH qui, par contraction isométrique, permettra de repositionner l’avant pied dans la phase de propulsion.
    Certaines pronations excessives lors de la poussée (par relâchement ostéo articulaire c1m1) sont moyennement supportées par les joueurs ( par nociception sesamoide cf JP Visieu , mais aussi par nécessité d’équilibre proprioceptif global de l’avant pied) .

    Merci Franck pour ce nouveau cas clinique.

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