Cas clinique 4

benzema france pays de galles
     Je vous propose un cas clinique qui est l’exemple type du choix cornélien auquel on peut être confronté parfois, entre traitement chirurgical et traitement fonctionnel, du fait de la pathologie bien sûr, mais aussi du moment dans la saison. Plusieurs années après, le résultat fonctionnel est toujours excellent chez ce joueur. Mais la même pathologie en septembre nous aurait peut-être amené à proposer un autre traitement. 
 
     Le 11 avril, à la 50e minute d’un match à Lille, Mike ressent une violente douleur en
coup de couteau en haut de la cuisse droite, sur un dégagement du pied droit. Il demande à sortir immédiatement. L’examen clinique dans le vestiaire et le lendemain est en faveur d’une lésion proximale du droit fémoral droit. 
 
     Le 12 au matin, l’IRM (voir clichés à la fin de l’article) retrouve une rupture complète des deux tendons du droit fémoral, direct et réfléchi. La rétraction est importante, la masse musculaire étant distante de 4 cm de l’épine iliaque antéro-inférieure. Le rassemblement pour le championnat 
d’Europe Espoirs débute dans 6 semaines et le sélectionneur doit donner sa liste quelques jours avant. Après avoir échangé avec l’orthopédiste référent du club, on élimine un traitement chirurgical. On prend le parti d’un traitement fonctionnel (drainage, mobilité, renforcement) et on annonce à Mike un délai de 4 à 6 semaines, avec donc de réelles chances de faire partie du groupe. Le protocole RICE est mis en route pour quelques jours avec un traitement médicamenteux antalgique.

     À J2, la marche est possible lentement, la flexion de hanche également, alors qu’elle était sidérée pendant 2 jours. À J5, la marche est normale, la montée des escaliers également. Sur table, l’étirement est indolore, la contraction contre résistance est quasi indolore sans forcer, la palpation retrouve une légère encoche à l’extrémité proximale du droit fémoral. Le volume musculaire est conservé. On débute le travail sur vélo, sans autre objectif que la non-douleur qui va rester le garde-fou de toute la rééducation. On envisage le travail de renforcement excentrique à compter du milieu de la semaine suivante. 
 
     Le travail en piscine est intensifié à partir de J10 (course,  sauts, gestuelle spécifique au gardien de but). À J13, l’examen clinique retrouve une encoche plus marquée en haut du quadriceps. Le muscle est plus globuleux. La force en extension du genou 

 

est presque normale. L’étirement est indolore. La palpation est très légèrement sensible, indolore. On travaille les éducatifs de course avant la reprise du footing à J16. On pratique des soins locaux, massages, drainage, crochets, laser, et Mike monte sur le vélo 2 fois 15 minutes par jour. 
 
     À J16, l’examen clinique est identique. Il débute la course par 2 fois 10 minutes à 10 km.h-1 sur tapis roulant. Il court toute la semaine, travaille avec élastique, enchaîne les exercices fonctionnels (sauts, détente verticale, appuis, position assise/debout). À J20, le résultat fonctionnel est très bon. L’examen retrouve une zone infiltrée cicatricielle sur le droit fémoral en proximal. Le muscle autour est souple. La contraction contre résistance est toujours négative, l’étirement aussi, avec une raideur qui s’installe. On met en place le programme de travail pour la quatrième semaine : des 
soins locaux (laser, MTP, crochets), un travail excentrique du quadriceps (on démarre à 80 Nm et on augmente tous les jours de 10 Nm, à 5°/s initialement, puis 10°/s à partir de 100 Nm, puis 30°/s à 120 Nm, 3 fois 10 répétitions, dossier incliné), un travail en salle (mobilités, renforcement global des membres inférieurs, proprioception), 6 minutes de course sur le terrain (15-15 à 5-25) et, enfin, un travail spécifique au poste avec l’entraîneur des gardiens de but (30 à 40 min). À J26, tout va bien. Les frappes de balle sont appuyées, à 25-30 mètres environ. Il n’existe aucune mauvaise sensation sur les appuis, impulsions et détentes. Le travail excentrique du quadriceps est quotidien, à 150 Nm ce jour.
hugo lloris france pays de galles
     Il reprend l’entraînement avec le groupe à J30. Sur un dernier dégagement, il ressent une pointe douloureuse sur la cicatrice. Il préfère arrêter la séance qui tirait à sa fin. L’examen clinique est quasi normal, seule la palpation est sensible sur le cordon fibreux. Il vient avec nous à Nice, mais regarde le match en tribune alors qu’il devait jouer. Le lendemain matin, il part faire une séance spécifique sans problème. Le samedi 19 mai, veille de match, il s’entraîne normalement, avec une petite sensibilité permanente en haut de la cuisse qu’il juge positivement. On 
lui explique qu’il ne peut pas déchirer son muscle plus qu’il ne l’a déjà fait. À l’échographie, le volume de l’hématome au niveau de l’espace entre l’EIAI (épine iliaque antéro-inférieure) et le bord supérieur du droit fémoral est mesuré entre 15 et 20 cc. Aucune ponction n’est prévue pour le moment, à discuter en fonction des sensations. Il est planifié qu’il joue le lendemain contre Montpellier. Le match se passe sans problème, avec une petite gêne stable pendant le match. Idem contre Guingamp.
     Le 28 mai, il est retenu dans la liste des joueurs qui vont participer au championnat d’Europe Espoirs en Allemagne.
Questions posées :
– Quels niveaux de force musculaire peut-on espérer récupérer sur une rupture totale haute du droit fémoral ?
– N’est-ce pas finalement plus simple à rééduquer qu’une rupture partielle ?
– Quelle est la place de la chirurgie dans la rupture totale haute du droit fémoral ?
– Est-il logique de proposer une ponction de l’hématome restant ?
 
Commentaires :
La rupture complète de l’insertion haute du droit fémoral n’est pas exceptionnelle chez le footballeur, souvent en 2 ou 3 épisodes itératifs de déchirure jusqu’à la rupture complète.
Elle survient au cours de la frappe de balle, le plus souvent sur la phase excentrique.
Le traitement est médical de principe, avec des retours en compétition à 70 jours dans certaines séries (1). Pour avoir échangé avec d’autres collègues, il nous semble que les délais de retour à la compétition chez le footballeur professionnel dans un environnement médical adapté sont de 6 semaines environ, avec un retour à des niveaux de force proche de 100 %.
Cependant, certains chirurgiens préconisent une réinsertion side-to-side sur le vaste latéral après excision du tissu cicatriciel musculo-tendineux proximal (2). Dans ce cas, le retour à la compétition nécessite un peu plus de 3 mois, avec de très bons 
niveaux de force sur le quadriceps. La réinsertion du droit fémoral sur son enthèse donne de bons résultats également, mais des délais de retour au sport à près de 4 mois (3). La solution chirurgicale n’emporte manifestement pas l’adhésion des médecins de terrain.
La ponction de l’hématome n’a aucun intérêt à priori, mais est tentée par certains s’il est liquidien et non cailloté.
La rupture complète est sans doute plus simple à gérer que la rupture subtotale qui amène à des délais beaucoup plus longs de retour sur le terrain. À ce titre, la lecture du CC d’un joueur ayant mis 115 jours pour revenir dans le groupe à son meilleur niveau est tout à fait intéressante (4).
Coupe sagittale à l'IRM
Coupe sagittale à l'IRM
Coupe axiale à l'IRM
Coupe axiale à l'IRM
1 – Gamradt SC, Brophy RH. Non operative treatment for proximal avulsion of the rectus femoris in professionnal american football. Am J Sports Med, 2009, 37, 1370-1374.
2 – Sonnery-Cottet B, Barbosa NC, Tuteja S, Gardon R, Daggett M, Monnot D, Kajetanek C, Thaunat M. Surgical management of rectus femoris avulsion among professionnal soccer players. Orthop J Sports Med. 2017, 23, 1-6.
3 – Garcia VV, Duhrkop DC, Seijas R, Ares O, Cugat R. Surgical treatment of proximal ruptures of the rectus femoris in professional soccer players. Arch Orthop Trauma Surg. 2012, 132, 329-333.
4 – Olmo J, Aramberri M, Almaraz C, Nayler J, Requena B. Successful conservative treatment for a subtotal proximal avulsion of the rectus femoris in an elite soccer player. Physical Therapy in Sports. 2018, 33, 62-69.

 
Crédit photo : FFF, Simon Morcel

13 commentaires

  1. Je trouve cette analyse pertinente sans doute réservée à des initiés ou des passionnés
    Le rôle du médecin du club apparaît avec exposition des difficultés à décider
    D un point de vue médical il est est incontesté
    D un point de vue profane il peut être contesté notamment pour le joueur l entraîneur et l entourage

    D un pont de vue affectif et « pro a mon niveau de médecin non sportif «  franck ne change pas : ton aexpertise est documentée et empirique : tu es ds le vrai
    La difficulté sera de la faire accepter à tous

    Bravo pour ton investissement et pour tout ce que tu apportes
    Merci et bon euro
    Ebabin

  2. Frédéric Tambutté
    relation de 1er niveau1er
    Membre de staff medical (kine /osteo) chez FEGAFOOT fédération gabonaise de football

    Hello Franck,

    Un de mes joueurs a subi la même lésion (rupture du tendon conjoint du droit fémoral droit chez un droitier )mais pas sur une frappe ( sur un changement de direction rapide pour éviter un tacle …
    Il est actuellement pris en charge à Clairefontaine.
    Le traitement proposé par son club en Turquie a été aléatoire et une reprise trop tôt l’a fait rechuter .
    Lors d’une frappe , il a ressenti une violente douleur associée à un gonflement et bien sûr un très gros hématome
    L’IRM montre un tendon conjoint rompu avec rétractation distale à 46 mm et une cicatrice fibreuse intéressant la cloison centrale du droit fémoral droit ( issue du du tendon réfléchi )
    La rechute n’est vraisemblablement pas favorable mais il semble après 3 semaines dans de très bonnes voies 👍
    J’espère que nous pourrons le récupérer pour les Qualif de CDM.
    Merci pour ton protocole et surtout pour le partage de tes connaissances et de ton expérience
    Au plaisir
    Frédéric

    1. Merci beaucoup pour ce beau cas clinique bien documenté.
      Je confirme qu’on est (chirurgien) généralement pas très chaud pour ce genre de chirurgie (sauf chez l’enfant). La principale complication du traitement médical résiderait finalement peut être dans la bride cicatricielle douloureuse? Une idée de son incidence? Ou du taux/ratio nécessitant in fine une prise en charge chir pour débridement (+/- suture sur le vaste)? Je n’ai pas trouvé d’info dans la littérature.

      Merci bcp

      Arnaud Clavé, MD

  3. Excellent compte rendu et bilan, à diffuser pour que de nombreux joueurs puissent prendre conscience que l’encadrement médical d’un club est d’une extrême importance dans ses compétences et prise en charge des blessures

  4. C’est un cas rencontré cinq ou six fois depuis que j’exerce. Il n’y a jamais eu de complication avec un traitement médical et tout à fait d’accord pour dire que la rupture est bien mieux managée qu’une déchirure partielle. J’allais jusqu’à le dire au joueur.

  5. Toujours aussi intéressants ces protocoles et ces partages d’expériences très adaptés au sportif de haut-niveau avec un staff de qualité. À mon avis plus difficile d’obtenir les mêmes résultats sans une cohérence médicale de ce niveau. Merci de tous nous faire avancer.

  6. Christophe DA FURRIELA
    relation de 2e niveau2e
    Planification Performance & Retour au Sport

    Merci pour ce partage, et les nombreux détails de prises en charge. Serait-il possible d’avoir des compléments d’informations sur les évaluations, et les aides à la prise de décision durant le processus pour passer d’une étape à une autre, et pour le choix de retour à l’entrainement. Les divers consensus : Bern (2016), le consensus Italien (2020), le Panther Symposium (2020), ou encore le Worldwide Survey (Dunlop and al., 2019) nous préconisent d’utiliser les divers tests cliniques, les tests de capacités (salle et terrain), ou encore la charge de travail, tout cela dans un contexte bio psycho social :

    1- Quelles ont été les méthodologies utilisées pour faire le suivi de la charge de travail durant le processus et pour la décision de retour à l’entrainement
    2- Quelles ont été les méthodologies pour évaluer et suivre la peur de la récidive.

    Cordialement

  7. Hugo CABOURET
    relation de 2e niveau2e
    Licence ‘A’​ UEFA Football (DEF-DES) / Masters Strength & Conditionning Sports / Certificate F.F.F Goalkeeper Coach

    Merci docteur pour ce papier fort intéressant même et surtout pour un Prépa.

  8. Matthieu CATOEN
    relation de 1er niveau1er
    Consultant spécialiste chez Sporttesting

    Merci pour le partage , effectivement avec l’expérience de lésions partielles chez le joueur de rugby ayant finalement terminé par des ténotomies après plusieurs récidives et ayant entraîné un arrêt cumulé de plusieurs mois vont tout à fait dans votre expérience partagée
    Merci

  9. Merci pour la publication de la prise en charge de ce cas clinique . La description de votre réhabilitation et les questions/réponses complémentaires représentent de précieuses informations .

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