Commotions cérébrales – Analyse vidéo et prise en charge

L’avis du Dr Jean-François Chermann.

martial
Tous les médecins de terrain ont connu ces situations de traumatismes crâniens, joueur allongé sur le terrain, plus ou moins groggy, avec une plaie qui saigne abondamment. « Comment tu te sens ? Tu te souviens du score ? Le cou, ça va ? On te relève ? Ça saigne un peu, pas très grave, on nettoie, on comprime vite et je te mettrai quelques points de suture à la fin du match. OK ? Oui Monsieur l’arbitre, on fait vite, on va faire les soins sur la touche. Allez, vite, vite, ça fait déjà 2 minutes que les gars jouent à 10 maintenant, le coach commence à s’énerver, le bandage tiendra bien jusqu’à la mi-temps … Pas de vertiges ? Tu vois bien ? Monsieur l’arbitre, il peut rentrer ? Si ça ne va pas, la tête qui tourne, tu nous fais signe, hein ? ». Voilà le genre de propos que l’on pouvait tenir avec le joueur il y a encore quelques années. Maintenant cela semble bien révolu. Et heureusement.
En effet, les commotions cérébrales ont toujours été relativement fréquentes dans la pratique du football et on sait qu’elles peuvent entraîner un syndrome post-commotion grave (1,2) et que des traumatismes répétés peuvent potentiellement être un facteur de risque d’une pathologie cérébrale chronique (3,4). La plupart résulte d’un contact avec un autre joueur. Plus précisément, avant 2006, la majorité survenait après un contact « coude contre tête » ou « tête contre tête », environ un tiers pour chacun de ces mécanismes dans les différentes études (5,6). Ces constatations ont amené un changement des règles du jeu par le Board (IFAB) en 2006 qui punit d’un carton rouge tout contact délibéré du coude contre la tête, ce qui a amené à une nette diminution de ce type de contact dans les études réalisées. Malgré cela, le problème n’est 
pas complètement réglé. Une étude biomécanique en football a ainsi démontré que les contacts « tête contre tête » étaient à haut risque de commotion alors que les contacts « coude contre tête » étaient considérés à bas risque (7). L’étude que nous vous proposons (16) s’est attachée à analyser les mécanismes des commotions cérébrales au cours des matches de football professionnel de Ligue 1 et Ligue 2 en utilisant la vidéo. Secondairement, les auteurs ont analysé la prise en charge de ces traumatismes par le staff médical au bord du terrain afin de voir si celle-ci était bien en adéquation avec les recommandations internationales. 
L’étude a porté sur plus de 3 saisons (août 2015 à février 2019). Elle a concerné 46 équipes différentes. Depuis 2010, le staff médical a l’obligation de rapporter toute pathologie survenant au cours du match, les commotions cérébrales incluses évidemment. Depuis juillet 2018, toutes les blessures à la tête doivent être déclarées par le délégué du match. Le diagnostic de commotion est établi sur les critères du SCAT5 (Sport Concussion Assessment Tool qui est détaillé dans le lien FFF en fin de page), outil utilisé par les professionnels de santé pour aider à l’évaluation des athlètes soupçonnés d’avoir subi une commotion cérébrale (8). Le protocole de RTP (Return To Play) est le même en Ligue 1 et Ligue 2 et est transmis par la FFF à toutes les équipes techniques et médicales.
Durant cette période et 2800 matches joués, 41 commotions ont été rapportées (seulement 36 d’entre elles ont pu être analysées), ce qui fait une incidence de 0,44 pour 1000 heures de jeu. Le contact « tête contre tête » est le mécanisme le plus fréquent (47% des cas), suivi d’un contact avec le pied (14%), le coude (8%), l’épaule (8%) et le sol (8%). C’est le jeu aérien qui est le plus grand pourvoyeur de situations à risque (61%). Dans le cadre d’un contact entre joueurs, c’est le plus souvent le défenseur central qui n’est pas blessé (42%). Parmi les joueurs blessés, 28% n’ont pas reçu de soins par le staff médical et ont repris immédiatement le jeu. Parmi les joueurs examinés sur le terrain ou en dehors (n=26), une sortie définitive a été décidée 
pour 65% (n=17) d’entre eux. Au total, 53% des joueurs atteints ont poursuivi le match à son terme (n=19), pendant une moyenne de 34 minutes (+/-25). L’arbitre a sifflé faute sur 36% des actions de jeu. Un contact tête contre tête n’a pas été systématiquement associé à une sortie immédiate du terrain ni à une évaluation du joueur par le staff médical. Chaque perte de connaissance d’un joueur a entraîné l’intervention du staff médical. Le retour moyen à la compétition a eu lieu entre 5 et 35 jours. Les joueurs ont raté entre 0 et 4 matches (un match en moyenne). 
Hernandez
Le contact « tête contre tête » est bien le traumatisme le plus fréquent (47%), comme dans toutes les études traitant des commotions cérébrales (9,10,11,12). Le contact « coude contre tête » ne représente plus que 8% des commotions, en rapport avec la règle de 2006 qui sanctionne ce type de contact d’une faute et d’un carton rouge si elle est intentionnelle. Cette étude confirme le manque d’évaluation immédiate systématique de la commotion cérébrale
(encore 28% de joueurs ne sont pas évalués). Les chiffres étaient les mêmes à l’Euro 2012 et l’Euro 2016. La conférence de consensus de 2016 a rappelé que dès qu’un joueur est victime d’une commotion cérébrale, symptomatique ou non, il devrait être l’objet d’une évaluation par le staff médical sur le terrain (8). Deux joueurs ont eu 2 commotions au cours du même match, sans que cela ne soit signifié, laissant imaginer que le premier impact a pu favoriser la survenue du second, comme 
cela a été décrit dans la littérature (13). Le RTP après commotion n’est recommandé qu’après au moins 7 jours, suivant un programme de réadaptation de 5 étapes dont la durée dépend de l’évolution des symptômes (8). De ce point de vue-là, le délai moyen de 15 jours entre la commotion et le RTP dans cette étude est tout à fait en accord avec les études chez le footballeur professionnel (10,14), même si certains joueurs ont pu retourner jouer avant les 7 jours recommandés. 
Les auteurs font un certain nombre de propositions à la suite de cette étude. Le délai de 3 minutes accordé au staff médical sur le terrain semble trop court. Normalement, 10 minutes est le temps requis pour le SCAT5 (8), impossible donc à mettre en place sur le terrain, sauf à proposer un remplacement temporaire. D’autre part, les auteurs pensent que la sortie devrait être systématique après toute suspicion de commotion cérébrale, que le joueur soit symptomatique ou non. 
Elles sont le plus souvent causées par un contact « tête contre tête », à haut risque de commotion (7,15). De ce fait, l’évaluation des deux joueurs concernés devrait être systématique après ce type de contact et l’utilisation d’une assistance médicale vidéo pourrait aider à mieux identifier ces évènements, comme ce fût le cas pour la Coupe du Monde 2018.
Enfin, l’éducation de tous, joueurs, arbitres et entraîneurs, sur les signes et les symptômes de commotion reste nécessaire
autant que d’arrêter immédiatement le jeu lorsque le traumatisme survient.

 
Je vous ai joint la dernière version du document de la FFF sur la conduite à tenir en cas de commotion cérébrale dans le lien en fin de page.

Pour compléter le propos, j’ai demandé au Dr Jean-François Chermann, neurologue référent sur les commotions cérébrales dans le sport depuis de nombreuses années (17,18), particulièrement dans le monde du rugby où le risque y est très élevé, de commenter cet article et d’apporter ses précisions. Les voici.

Durant cette période et 2800 matches joués, 41 commotions ont été rapportées sur environ 3 saisons de ligue 1 et ligue 2. 
Soit 14 commotions par an pour les Ligues 1 et 2 réunies, ce qui m’apparaît bien en dessous du nombre de commotions, puisqu’on évalue le nombre de commotions à environ deux par équipe et par an. L’analyse vidéo permet de voir les actions les plus spectaculaires avec des impacts qui n’entraînent parfois pas de commotions. On rappelle que le diagnostic de commotion est purement clinique, à savoir des symptômes évocateurs au décours d’un impact : vertiges, céphalées, troubles visuels, fatigue, troubles mnésiques. A contrario des chocs apparemment minimes peuvent entraîner une commotion. Les signes évidents de commotion pour un observateur externe sont la perte de connaissance, les troubles de l’équilibre, les mouvements anormaux et la crise d’épilepsie. 
 
Le contact « tête contre tête » est le mécanisme le plus fréquent (47% des cas).
C’est en effet le cas. On peut aussi ajouter que c’est celui qui reçoit la tête qui est le plus souvent commotionné. 
 
Au total, 53% des joueurs atteints ont poursuivi le match à son terme (n=19), pendant une moyenne de 34 minutes (+/-25).
C’est là que l’on doit s’améliorer car en rugby nous avons publié une étude sur un suivi de deux ans du Stade Français et du Racing 92 et nous avons montré que plus de 70% des joueurs commotionnés sortent immédiatement, ce qui n’était pas le cas il y a dix ans. Je pense que le chiffre de 53% devrait progressivement s’abaisser avec la prise de conscience du phénomène par les différents acteurs, joueurs et entraineurs. Combien ont perdu connaissance ? Ce n’est pas dit dans l’article car seulement 15% des commotions se traduisent par un KO. Je pense que le nombre de commotions déclarées est encore trop souvent sous-estimé, surtout celles avec perte de connaissance.
 
Cette étude confirme le manque d’évaluation immédiate systématique de la commotion cérébrale (encore 28% de joueurs ne sont pas évalués). 
On sait qu’ils ont fait une commotion car ils sont bien diagnostiqués « commotion » à la fin du match ou parce qu’ils ont des signes évidents sur le terrain ? Le SCAT est récent dans le football, tout comme le protocole HIA (Head Injury Assesment) assez comparable à celui fait dans le rugby avec l’obligation de l’examen par un neurologue formé aux commotions du joueur entre 48 et 72H après le choc. L’idéal serait un médecin de match vidéo pour bien visualiser les actions litigieuses.
Cependant, le phénomène commotionnel est bien moindre en football qu’en rugby, donc difficilement généralisable à tous les matches de Ligue 1.  
 
Le délai de 3 minutes accordé au staff médical sur le terrain semble trop court. Normalement, 10 minutes est le temps requis pour le SCAT5 (8), impossible donc à mettre en place sur le terrain, sauf à proposer un remplacement temporaire. 
D’accord avec cette proposition, avec aussi la possibilité de changement temporaire possible durant l’évaluation. 
 
D’autre part, les auteurs pensent que la sortie devrait être systématique après toute suspicion de commotion cérébrale, que le joueur soit symptomatique ou non. 
Une commotion est toujours symptomatique, même si après la PC ou après avoir titubé le joueur se sent bien, il a été symptomatique. 
 
Je trouve que le document sur les commotions qui est un HAI1 (première étape du HAI, le HAI1 : le joueur quitte le terrain ; puis le HAI2 : examen dans les 3 heures après le match ; enfin le HAI3 : examen entre 36 et 72 heures) me semble bon et assez complet, excepté le temps de passage de 3 minutes peu réaliste.
Giroud EdF
Je vous propose enfin un article de Jacqueline Jan sur les particularités des commotions cérébrales chez les footballeuses qui laisse à penser que les mesures devraient être encore un peu plus drastiques chez les femmes (19). On y apprend que : 
  • Les traumatismes directs avec le terrain ou le ballon sont responsables de près de la moitié des commotions
  • L’épaisseur de la masse osseuse du crâne qui exerce une action protectrice est plus faible chez les femmes d’environ 15 %
  • La circonférence du cou est en moyenne 13 % inférieure chez la femme. Ceci a pour conséquence une diminution de force isométrique chez les joueuses comparativement aux joueurs : −50 % pour les fléchisseurs du cou et −53 % pour les extenseurs
  • Les joueuses ont tendance à fermer les yeux lors du jeu de tête. La joueuse qui n’anticipe pas le choc, par défaut d’informations visuelles, ne pourra pas contracter adéquatement les muscles sterno-cléïdo-mastoïdiens et trapèzes. Ceci aura pour conséquence un plus grand déplacement du complexe tête-cou potentiellement générateur de lésion
  • À trois mois d’une commotion en milieu sportif, les individus adultes de sexe féminin, en comparaison avec les individus adultes de sexe masculin, sont à risque relatif augmenté de céphalées, de vertiges, d’asthénie, d’irritabilité et de problèmes de concentration.
Les joueuses présentent 1,7 fois plus de troubles cognitifs que les joueurs, avec notamment de faibles scores lors des tests de mémoire visuelle et verbale ainsi qu’un ralentissement du traitement de l’information et de la prise de décision.
  • Les femmes victimes d’une commotion cérébrale pendant la phase lutéale du cycle menstruel (2ème phase, où le taux de progestérone est élevé) présentent des signes cliniques plus importants et une récupération plus lente comparativement aux femmes ayant une commotion pendant la phase folliculaire (1ère phase, où le taux de progestérone est bas) ou à celles sous contraception orale.
 
Ainsi, il en découle un certain nombre de recommandations spécifiques au sexe féminin en lien avec les commotions : 
  • Utilisation d’un ballon adapté à la morphologie des joueuses
  • Alourdissement des sanctions pour les joueuses responsables d’un traumatisme crânien
  • Changement de joueuse systématique en cas de commotion
  • Travail spécifique de renforcement musculaire des muscles trapèzes et para-vertébraux
  • Apprentissage spécifique du jeu de tête (en particulier pour éviter de fermer les yeux)
  • Information claire pour tous les acteurs intervenant auprès des joueuses
 
  • Bilan médical incluant des tests cognitifs chaque début de saison, avec pour les plus déficients, un travail régulier par exemple à l’aide des NeuroTrackers
  • Information spécifique sur la longueur de l’arrêt post-commotion dont nous savons qu’il sera en moyenne plus long chez la joueuse
  • En ce qui concerne la contraception, il faut informer les joueuses des avantages potentiels tout en mentionnant les inconvénients et les risques du traitement.
 
Pour conclure, il semble bien qu’il y ait une prise de conscience des différents acteurs du football. La MLS vient d’annoncer le 4 avril dernier l’instauration d’un protocole spécifique en cas de commotion cérébrale présumée en cours de match. Il prévoit deux changements supplémentaires aux 5 déjà autorisés depuis la période Covid. Ces changements sont à priori définitifs plutôt que temporaires. Ce protocole sera évalué sur une période de 20 mois jusqu’au 31 août 2022.  Et le 15 avril, le syndicat mondial des joueurs (FIFPRO) demande par courrier à l’IFAB de mettre en place des règles plus strictes. L’idée est d’accélérer le lancement de la phase test des remplacements temporaires.
  1. McInnes K, Friesen CL, MacKenzie DE, Westwood DA, Boe SG. Mild Traumatic Brain Injury (mTBI) and chronic cognitive impairment : A scoping review. PLOS ONE. 2017, 12(4).
  2. Permenter CM, Fernández-de Thomas RJ, Sherman AI. Postconcussive syndrome. StatPearls. Treasure Island, FL, StatPearls Publishing; 2020.
  3. Smith DH, Johnson VE, Stewart W. Chronic neuropathologies of single and repetitive TBI : substrates of dementia ? Nat Rev Neurol, 2013, 9, 211-221.
  4. Mackay DF, Russell ER, Stewart K, MacLean JA, Pell JP, Stewart W. Neurodegenerative disease mortality among former professional soccer players. N Engl J Med, 2019, 381, 1801–1808.
  5. Andersen TE, Arnason A, Engebretsen L, Bahr R. Mechanisms of head injuries in elite football. Br J Sports Med. 2004, 38, 690-696.
  6. Fuller CW, Junge A, Dvorak J. A six year prospective study of the incidence and causes of head and neck injuries in international football. Br J Sports Med, 2005, 39(Suppl 1), i3-i9.
  7. Withnall C, Shewchenko N, Gittens R, Dvorak. Biomechanical investigation of head impacts in football. Br J Sports Med, 2005, 39(Suppl 1), i49-i57. 
  8. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J. Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med, 2017, 51, 838-847.
  9. Levy ML, Kasasbeh AS, Baird LC, Amene C, Skeen J, Marshall L. Concussions in soccer : a current understanding. World Neurosurg. 2012, 78, 535-544. 
  10. Beaudouin F, Aus der Fünten K, Tröß T, Reinsberger C, Meyer T. Head injuries in professional male football (soccer) over 13 years: 29% lower incidence rates after a rule change (red card). Br J Sports Med. 2019, 53, 948–952.
  11. Boden BP, Kirkendall DT, Garrett WE. Concussion incidence in elite college soccer players. Am J Sports Med, 1998, 26, 238-241.
  12. Scott Delaney J, Puni V, Rouah F. Mechanisms of injury for concussions in university football, ice hockey, and soccer : a pilot study. Clin J Sport Med, 2006, 16, 162-165.
  13. Harmon KG, Drezner JA, Gammons M. American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Br J Sports Med, 2013, 47, 15-26.
  14. Nilsson M, Hägglund M, Ekstrand J, Waldén M. Head and neck injuries in professional soccer. Clin J Sport Med, 2013, 23, 255-260.
  15. Armstrong N, Rotundo M, Aubrey J, Tarzi C, Cusimano MD. Characteristics of potential concussive events in three elite football tournaments. Injury Prev. 2019.
  16. Cassoudesalle H, Laborde B, Orhant E, Dehail P. Video analysis of concussion mechanisms and immediate management in French men’s professional football (soccer) from 2015 to 2019. Scand J Med Sci Sports, 2020, 31, 1-8.
  17. Chermann JF, Marty F, Fantou A. Quels sont les facteurs de risque susceptibles de prédire un syndrome post-commotionnel prolongé ? Étude rétrospective à propos de 510 athlètes. La Lettre du Neurologue • Vol. XXIV – n° 10 – décembre 2020
  18. Chermann JF, Marty F. Les commotions cérébrales au cours de la pratique sportive peuvent-elles être responsables de la survenue de complications à long terme ? La Lettre du Neurologue • Vol. XXIV – n° 10 – décembre 2020
  19. Jan J, Gully-Lhonoré C, Lasbleiz J. Commotions cérébrales chez les footballeuses particularité et prise en chargeConcussion in female soccer players specificity and management. Science et Sports, 2021.
  20. Conduite à Tenir en cas de Commotion Cérébrale
 
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8 commentaires

  1. Bonjour Docteur, pour mémoire, nous nous sommes croisés à l’OM innovation Cup. Depuis notre société s est développée dans le haut niveau et sur d autres secteurs d activité. Ainsi, Il y a quelques jours, j ai pu présenter notre programme à la DTA à clairefontaine et depuis quelques temps, je suis en contact avec le Dr Malafosse à Montpellier. Nous avons plusieurs pistes de travail concernant la commotion cérébrale et je serais ravi d’échanger avec vous sur le sujet. Sportivement

  2. Et la pression mise par la direction du club pour que l’information n’arrive pas au Docteur référent des commotions cérébrales …
    Et le manque de compétence des arbitres ne faisant pas respecter la règle d’interruption temporaire du match …
    Autant de limites bel et bien d’actualité !
    En tant que kiné d’un club pro en L2, mis à la porte justement suite à la commotion cérébrale d’un joueur que la direction ne désirait pas voir s’arrêter, j’en ai été le principal témoin.
    Merci pour cet article et ces références !

    1. votre exemple ne doit pas être isolé. mais c’est bien pour cette raison que les choses doivent changer. ça ne se fait pas malheureusement d’un coup de baguette magique. Mais il semblerait que ça avance dans le bon sens

  3. Bonjour Dr Legall

    Votre article est super intéressant
    Et bien clair
    Je réalise un mémoire sur la gestion des commotions cérébrales dans le foot Français
    En regroupant différents points de vue
    Instances du foot , joueurs (euses),
    Responsabilités assurances, juridiques , médical, etc…
    Je suis en Master 2 Management et Marketing du sport à L’ inseec

    J’ai déjà réalisé les interviews via zoom du Dr Orhant, de Madame FLory
    Mr Erwann Lecoree en ce qui concerne le versnat médical
    Mais si vous avez du temps à me consacrer ce serait avec plaisir

    Belle journée à vous

    fkerch@laposte.net
    0623410350

  4. Article très complet et qui confirme l’importance de l’incidence  des chocs ( tête contre tête ) dans les CC au football . Je suis par contre surpris de la faible incidence des CC sur cette période , si je m’en réfère à ma propre expérience Sous estimation ? Sinon tout à fait d’accord avec les préconisations. Encore merci pour cette synthèse. JL Le Guiet

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